ASKEP DHF, STRUKE dan DM

NCP DHF
1. Gangguan keseimbangan cairan tubuh : kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan permeabilitas kapiler ditandai dengan
DS :
Pasien mengatakan hanya sedikit minum
Pasien mengatakan pasien mengatakan lidah terasa pahit
Pasien mengatakan badannya panas dari 5 hari yang lalu
Pasein mengatakan berkeringat saat tidur
DO :
Mukosa bibir kering
Turgor kulit elastis
Pteki +
Kapilari refil < 3 dtk
Pasien tampak lemas
Klien terpasang IVFD RL : 30 tpm
minum habis ± 350 ml dari jam 00.00-09.30
Cairan infus habis 1 kolf / hari
TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 78 x /mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36 0C
Pemeriksaan lab :
Hb : 14,6 g/dl
L : 8.100 / ul
Tr : 29.000/ul
Ht : 39 %

Tujuan Dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :
Lidah tidak terasa pahit
Pasien tidak demam
Mukosa bibir lembab
Pteki berkurang
Turgor kulit elastis
Klien tampak segar
TTV :
TD : 100 - 130 mmHg
60 – 90
N : 60 – 90 x /mnt
RR : 12-24 x / mnt
S : 36-37,5 0 C
Lab :
Hb : 12-14 g /dl
Ht : 37-43 %
L : 500-10000 / ul
Tr : 150000 – 450000 /ul

Intervensi
1)Observasi tanda - tanda vital tiap 1 jam
R / : untuk mengetahui keadaan umun pasien.
2)Observasi warna kulit, membran mukosa dan turgor kulit
R / : untuk mengetahui tanda-tanda terjadinya dehidrasi
3)Observasi tanda - tanda syok (keringat dingin, pucat, penurunan kesadaran)
R / : agar dapat dilakukan tindakan penenganan syok dengan cepat dan benar.
4)Catat intake dan output
R / : untuk mengetahui keseimbangan cairan didalam tubuh
5)Anjurkan klien untuk minum 2 - 2,5 liter / hari
R / : asupan cairan sangat diperlukan untuk mempertahankan volume cairan tubuh.
6)Observasi adanya tanda - tanda perdarahan
R / : salah indikasi pemberian therapy cairan dan trombosit.
7)Kolaborasi dalam terapi cairan
R / : pemberian cairan intr vena sangat penting, terutama yang mengalamidefisit volume cairan dengan keadaan umum yang buruk oleh kaerna dehidrasi

2. Peningkatan suhu tubuh b.d proses penyakit ditandai dengan
DS :
Pasien mengatakan badannya lemas dari 5 hari yang lalu
Pasien mengatakan pasien mengatakan lidah terasa pahit
Pasien mengeluh pusing
Pasien mengeluh lemas
DO :
Pasien tampak lemah
Mukosa bibir kering
konjungtiva anemis
terpasang IVFD RL : 30 tpm
TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 78 x /mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36 0C
Pemeriksaan lab :
Hb : 14,6 g/dl
L : 8.100 / ul
Tr : 29.000/ul
Ht : 39 %

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan suhu tubuh turun dengan kriteria hasil :
Pasien sudah tidak demam
Pasien tampak segar
Mukosa bibir lembab
Konjungtiva tidak anemis
TTV :
TD : 100 - 130 mmHg
60 – 90
N : 60 – 90 x /mnt
RR : 12-24 x / mnt
S : 36-37,5 0 C
Lab :
Hb : 12-14 g /dl
Ht : 37-43 %
L : 500-10000 / ul
Tr : 150000 – 450000 /ul

Intervensi
1)Kaji tanda-tanda vital
Rasional : mengetahui kondisi umum pasien dan mencegah adanya komplikasi.
2)Beri kompres dingin, maka akan bisa menyerap panas tubuh sehingga penurunan suhu terjadi yang akhirnya meningkatkan rasa nyaman.
Rasional : dengan kompres dingin, maka akan bisa menyerap panas tubuh sehingga penurunan suhu terjadi yang akhirnya meningkatkan rasa nyaman.
3)Berikan pasien minum air putih yang cukup sesuai kebutuhan tubuh.
Rasional : menyeimbangkan cairan tubular, kulit tidak kering akibat panas.
Kolaborasi
4)Berikan antipiretik sesuai indikasi seperti asetaminnofen
Rasional : menurunkan metabolisme seluler dan risiko kejang, untuk menurunkan demam karena kejangnya pada pusat hipotalamus
5)Berikan obat analgesik
Rasional : merupakan pengobatan mengurangi rasa sakit kepala.

3. Gg. Pola nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual,tidak nafsu makan ditandai dengan
DS :
Pasien mengatakan sering mual
Pasien mengeluh pusing
Pasien mengeluh lemas
Pasien mengatakan pasien mengatakan lidah terasa pahit
DO :
porsi makan habis ¼ porsi
Mukosa bibir kering
BB = 45 kg (sebelum sakit 87 kg)

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :
Pasien tampak segar
Mukosa bibir lembab
Nafsu makan meningkat
Porsi makan habis 1 porsi
Lidah tampak bersih

Intervensi
1)Kaji keluhan mual, muntah, dan sakit saat menelan yang dialami klien
R/ Untuk menetapkan cara mengatasinya.
2) Berikan makanan yang mudah ditelan seperti: bubur dan dihidangkan saat masih hangat.
R/ Membantu mengurangi kelelahan klien dan meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan.
3)Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering
R/ Untuk menghindari mual dan muntah serta rasa jenuh karena makanan dalam porsi banyak.
4)Catat jumlah porsi yang dihabiskan klien
R/ : Mengetahui pemasukan/pemenuhan nutrisi klien.
Ukur berat badan kilen tiap hari.
R/ Untuk mengetahui status gizi klien.
5)Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian terapi diet yang tepat
R/ : menentukan jenis diet yang tepat yang dapat diberikan kepada pasien.



NCP DM
1. Kelebihan volume cairan b.d retensi cairan
DS:
Klien mengatakan sering haus
Klien mengatakan banyak minum.
DO:
Terdapat edema pada ekstremitas
Klien terlihat sangat lemah.
Klien terlihat terbaring lemah di tempat tidur.
Keadaan umum klien : sakit sedang.
Tingkat kesadaran klien : compos mentis
Turgor kulit kurang elastis.
Terpasang IVFD RL 20 tpm
GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5)
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 januari 2009 :
Hb : 10,3gr/dl
Ht : 33%
Leukosit : 17.300 gr/dl
Trombosit : 320.000 gr/dl
TTV
TD: 130/90 mmHg
N : 84 x/menit
S : 38oC
RR: 16 x/menit

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kelebihan volume cairan b.d retensi cairan dapat teratasi, dengan kriteria hasil:
Edema pada ekstremitas berkurang.
Klien terlihat bersemangat
TTV dalam batas
normal:


0C


Intervensi
1.Catat asupan dan haluaran cairan
2.Kaji TTV klien
3.Jelaskan rasional pembatasan natrium dan cairan
Kolaborasi :
4.Batasi pemberian natrium dan cairan.


2. Risiko tinggi infeksi b.d kadar glukosa yang tinggi
DS :
Klien mengatakan lukanya lama sembuh
DO :
Klien terlihat sangat lemah.
Klien terlihat terbaring lemah di tempat tidur.
Keadaan umum klien : sakit sedang.
Tingkat kesadaran klien : compos mentis
Terdapat luka infeksi dengan luas ± 10 cm.
Terdapat abses pada telapak kaki sebelah kanan.
Keadaan luka klien basah, terdapat tanda-tanda infeksi yaitu tumor, kalor, dolor, fungsiolesa, rubor.
Verban kotor.
Terpasang IVFD RL 20 tpm
GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5)
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 januari 2009 :
Hb : 10,3gr/dl
Ht : 33%
Leukosit : 17.300 gr/dl
Trombosit : 320.000 gr/dl
GDS : 151 mg/dl
TTV
TD: 130/90 mmHg
N : 84 x/menit
S : 38oC
RR: 16 x/menit

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi tanda-tanda infeksi, dengan kriteria hasil:
Tidak ada rubor (kemerahan)
Tidak ada dolor (nyeri)
Tidak ada kalor (panas)
Tidak ada tumor (bengkak)
Tidak ada fungsiolesa (kehilangan fungsi)
Verban bersih
Luka kering



Pemeriksaan lab dalam batas normal khususnya leukosit:
normal : 5.000 – 10.000 /mm3

Intervensi
1.Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan dengan baik sebelum dan sesudah melakukan tindakan ke pasien.
2.Monitor tanda-tanda infeksi seperti tumor, kalor, rubor, tumor dan fungsioalesa.
3.Pantau suhu tubuh secara teratur.
4.Berikan perawatan ganti verban pada luka.
5.Kolaborasi pada pemberian antibiotik dan antipiretik sesuai indikasi.

3. Kelelahan b.d insufisiensi insulin
DS :
Klien mengatakan cepat lelah bila beraktifitas ringan
Keluarga klien mengatakan klien masih dibantu dalam melakukan aktivitas ringan seperti mandi, makan, dan minum.
DO :
Klien terlihat sangat lemah.
Klien terlihat terbaring lemah di tempat tidur.
Keadaan umum klien : sakit sedang.
Tingkat kesadaran klien : compos mentis
GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5)
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 januari 2009 :
Hb : 10,3gr/dl
Ht : 33%
Leukosit : 17.300 gr/dl
Trombosit : 320.000 gr/dl
TTV
TD: 130/90 mmHg
N : 84 x/menit
S : 38oC
RR: 16 x/menit

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan sehari – hari terpenuhi, dengan kriteria hasil : tanda tanda vital stabil, aktivitas seperti semula tanpa bantuan.
hasil :
klien bisa melakukan aktivitas ringan seperti mandi, makan dan minum secara mandiri.

TTV dalam batas
normal:


0C


Intervensi
1.Kaji TTV klien
2.Kaji tingkat kemampuan klien dalam beraktifitas.
3.Anjurkan klien untuk beristirahat apabila sudah terasa lelah.
4.Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari sesuai kebutuhan dan yang sulit dilakukan oleh klien sendiri.
5.Libatkan keluarga klien untuk membantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.





NCP STROKE
1. Bersihan jalan nafas tak efektif b.d kerusakan neuromuskular DS:
Keluarga mengatakan setiap batuk klien selalu mengeluarkan dahak
DO:
Klien terlihat terbaring lemah di tempat tidur.
Setiap batuk klien selalu mengeluarkan dahak
Klien terlihat susah untuk mengeluarkan secret
Karakteristik sputum :
Konsistensi : kental
Warna : putih
Jumlah : ± 10 cc
Tingkat kesadaran klien : compos mentis
Terpasang IVFD RD 5% 20 tpm
GCS : 8 (E = 4, M = 3, V = 1)
Hasil lab tanggal 9 pebruari
Hemoglobin 13 gr / dl
Hematokrit 39 vol %
Leukosi 15.100 / mm3
Trombosit 330.000 / mm3
Jenis pernapasan spontan
TTV : TD : 170/100mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5°C
RR : 22 x/menit
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 3 x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas tak efektif b.d kerusakan neuromuskular, dengan kriteria hasil:
Sputum berkurang
Suara nafas vesikular
TTV dalam batas
normal:


0C


Intervensi
1.Kaji tanda-tanda vital, auskultasi, bunyi nafas, misal : mengi, ronkhi.
2.Kaji tanda-tanda vital meliputi tekanan darah,suhu, respirasi, dan nadi
3.Lakukan penghisapan lendir sesuai indikasi
4.Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi.
5.Batasi pengunjung
Kolaborasi :
6.Berikan terapi inhalasi dan terapi medikasi sesuai indikasi (fluimucil 3x1 sachet)

2. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d infark otak
DS:
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi
Keluarga mengatakan klien belum mampu berkomunikasi
DO:
Klien terlihat pucat
Klien terlihat berbaring lemah di tempat tidur
Kesadaran: compos mentis
GCS : 8 (E = 4, M = 3, V = 1)
CRT > 2 detik
Reflek pupil : 2/2
Reaksi pupil : +/+
Hasil lab tanggal 9 pebruari
Hemoglobin 13 gr / dl
Hematokrit 39 vol %
Leukosit 15.100 / mm3
Trombosit 330.000 / mm3
Jenis pernafasan spontan
TTV : TD : 170/100mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5°C
RR : 22 x/menit
CT SCAN menunjukkan infark meluas pada pons
MRI menunjukkan infark hemoraghik luas pada pons
Terpasang IVFD RD 5% 20 tpm

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kesadaran membaik, dengan criteria hasil:
Kesadaran compos mentis
GCS: 15
Kapilary refill < 2 detik
Pemeriksaan lab dalam batas normal khususnya leukosit:
normal : 5.000 – 10.000 /mm3

Interrvensi

1.Kaji status Neurologi
2.Ukur dan pantau TTV
3.Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya
4.Posisikan kepala klien agak tinggi dan dalam posisi anatomi.

KOLABORASI
5.Kolaborasi dalam pemberian oksigen 2 liter/menit
6.Kolaborasi dalam pemberian medikasi (Antihipertensi: aspilet 1x80 mg, captopril 3x25 mg, propanolol 3x10 mg, tensivask 1x5 mg, takelin 2x500 mg)

3. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan b.d kerusakan neuromuskular
DS :
Keluarga mengatakan klien belum mampu menelan.
DO :
Klien terlihat terbaring lemah di tempat tidur.
Tingkat kesadaran klien : compos mentis
GCS : 8 (E = 4, M = 3, V = 1)
Klien belum mampu menelan
Klien selalu terlihat mengelurkan saliva
Produksi saliva +++
Hasil lab tanggal 9 pebruari
Hemoglobin 13 gr / dl
Hematokrit 39 vol %
Leukosit 15.100 / mm3
Trombosit 330.000 / mm3

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko tinggi terhadap kerusakan menelan tidak terjadi, dengan kriteria hasil :
Klien mampu menelan
Klien tidak mengeluarkan saliva
Produksi saliva berkurang
TTV dalam batas
normal:


0C


Intervensi
1.Pertahankan masukan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah kalori yang masuk
2.Catat masukan kalori setiap hari
3.Hitung balance cairan
4.Ajarkan klien untuk belajar menelan
Kolaborasi
5.Pertahankan selang NGT, berikan makanan cair enteral dan parenteral

4. Risiko tinggi infeksi b.d prosedur invasif
DS :
Keluarga mengatakan klien demam setiap sore hari.
DO :
Klien terlihat terbaring lemah di tempat tidur.
Klien terlihat pucat.
Tingkat kesadaran klien : compos mentis
Klien terpasang dower katheter.
Klien terpasang NGT
Klien terpasang trakheostomi
GCS : 8 (E = 4, M = 3, V = 1)
Turgor kulit kurang elastis.

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi tanda-tanda infeksi, dengan kriteria hasil:
Klien tidak demam lagi.
Tidak ada rubor (kemerahan)
Tidak ada tumor (bengkak)
Tidak ada kalor (panas)
TTV dalam batas
normal:


0C


Intervensi
1.Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan dengan baik sebelum dan sesudah melakukan tindakan ke pasien.
2.Monitor tanda-tanda infeksi seperti kalor, rubor, dan tumor.
3.Pantau suhu tubuh secara teratur.
4.Lakukan perawatan infus
5.Lakukan perawatan kateter
6.Kolaborasi pada pemberian antibiotik dan antipiretik sesuai indikasi.

5. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan
DS :
Keluarga mengatakan klien belum mampu untuk mengangkat kedua tangan dan kakinya.
Keluarga mengatakan klien belum mampu untuk melakukan aktivitas
DO :
Klien terlihat terbaring lemah di tempat tidur..
Tingkat kesadaran klien : compos mentis
Klien terpasang NGT
Klien terpasang trakheostomi
GCS : 8 (E = 4, M = 3, V = 1)
CT SCAN menunjukkan infark meluas pada pons
MRI menunjukkan infark hemoraghik luas pada pons
Terpasang IVFD RD 5% 20 tpm
Massa otot: 1111 1111
1111 1111
Klien menggunakan pampers
Klien terpasang trakeosthomi
TTV : TD : 170/100mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5°C
RR : 22 x/menit
Hasil lab tanggal 9 pebruari
Hemoglobin 13 gr / dl
Hematokrit 39 vol %
Leukosit 15.100 / mm3
Trombosit 330.000 / mm3

Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan terjadinya peningkatan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, dengan criteria hasil:
Adanya peningkatan tonus otot dengan nilai 2-3
Kelemahan otot berkurang
Klien dapat mengangkat kedua tangan dan kakinya
Tonus otot membaik
Klien dapat beraktifitas ringan

Intervensi
1.Berikan perawatan kulit dengan cermat , masase dengan pelembab, dan ganti linen/pakaian yang basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih dan bebas dari kerutan
2.Berikan bantuan untuk melakukan latihan rentang gerak baik pasif maupun aktif.
3.Ubah posisi minimal setiap 2 jam